Denuncie el fraude

BlueCross BlueShield of Tennessee se compromete a proteger la salud y el bienestar de sus miembros, así como nuestros activos corporativos, mediante la detección, investigación y prevención de actos ilegales cometidos contra la empresa.

Las pérdidas financieras debido a casos de fraude, mal uso o abuso de los seguros médicos tienen un efecto directo sobre usted. Los pagos por reclamaciones fraudulentas implican un aumento en las primas del seguro médico para todos, y algunas otras formas de fraude y abuso de los seguros médicos, como radiografías médicamente innecesarias o el uso de personal no calificado para realizar tratamientos, también pueden poner en peligro su salud, seguridad y bienestar.

Quiénes somos y qué hacemos

Nuestro compromiso en la lucha contra el fraude

Para responder a la creciente amenaza del fraude en la industria de seguros médicos, en el año 1983 BlueCross BlueShield of Tennessee estableció la Unidad de Investigaciones Especiales (Special Investigations Unit, SIU) con el fin de detectar, prevenir y llevar ante la justicia los casos de fraude y abuso relacionados con los seguros médicos.

Los empleados de la Unidad de Investigaciones Especiales (SIU) de BlueCross BlueShield of Tennessee tienen experiencia y conocimientos en el cumplimiento de la ley, investigación, asuntos legales, auditorías, análisis de reclamaciones y las profesiones médicas.

Cómo puede ayudar a combatir el fraude

Los fraudes de seguros médicos les cuestan millones de dólares cada año a usted y a otros consumidores. Ayude a combatir el fraude, el mal uso y el abuso para que la atención médica siga siendo asequible:

  • Revise detenidamente todos los cobros que figuran en la Explicación de Beneficios que recibe de BlueCross. Si pagamos por servicios que usted no recibió o pagamos un monto que no considera correcto, haga lo siguiente:

¿Qué es un fraude?

Fraude de seguros médicos

El título 18 del Código de los Estados Unidos define el fraude de seguros médicos como “la ejecución o el intento de ejecución, consciente e intencional de un plan o artificio para defraudar a cualquier programa de beneficios de seguros médicos, o el intento de obtener, mediante falsas pretensiones, declaraciones o promesas, el dinero o las propiedades que pertenezcan a o que se encuentren bajo el control y la custodia de un programa de beneficios de seguros médicos”.

El fraude puede definirse simplemente como una declaración falsa intencional, engaño o proceder engañoso intencional con el propósito de recibir pagos o servicios que una persona o entidad no tiene derecho a recibir.

Elementos que constituyen el fraude de seguros médicos
  • Declaración falsa u ocultamiento de hechos materiales en relación con una reclamación de seguros médicos
  • Conocimiento de que la declaración es falsa
  • Intento de dañar o despojar financieramente a BlueCross y a sus clientes
  • Que alguien pretenda actuar en representación de BlueCross
  • Daño financiero a BlueCross y a sus clientes
¿Cuál es el costo de un fraude de seguros médicos?

Según cifras estimadas por la Asociación Médica Estadounidense (American Medical Association), la Asociación Nacional contra el Fraude en la Asistencia Sanitaria (National Health Care Anti-Fraud Association), los Examinadores Certificados de Fraude (Association of Certified Fraud Examiners), el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) y las Oficinas de Inspectores Generales (Offices of Inspectors General), el fraude representa entre el tres y el diez por ciento de los costos de la atención médica. En el año 2012, BlueCross BlueShield of Tennessee pagó $10.5 mil millones en beneficios por atención médica. Esto significa que potencialmente BlueCross pudo haber perdido entre $315,000,000 y $1,050,000,000.

¿Qué se está haciendo respecto al fraude de seguros médicos?
  • Iniciativas legislativas para seguros médicos.
  • Unidades de Investigaciones Especiales (SIU) establecidas por empresas de seguros privadas.
  • Unidades de Control de Fraudes contra Medicaid (Medicaid Fraud Control Unit, MFCU) establecidas por el estado.
  • Grupos de trabajo de la industria de seguros médicos en los distritos este, centro y oeste de Tennessee, que incluyen las siguientes agencias:
    • La Oficina del Fiscal Federal de los Estados Unidos, Buró Federal de Investigaciones.
    • El Inspector Postal de los Estados Unidos.
    • La Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA).
    • La Oficina del Inspector General (Office of Inspector General, OIG).
    • El Buró de Investigaciones de Tennessee.
    • La SIU de BlueCross BlueShield of Tennessee.
  • Asociación Nacional contra el Fraude en la Asistencia Sanitaria (National Health Care Anti-Fraud Association, NHCAA).
  • Asociación de Examinadores Certificados de Fraude (Association of Certified Fraud Examiners).

Tipos de fraude

Tipos comunes de fraude

Existen aproximadamente tantos tipos de fraude como personas que los cometen, y el fraude de seguros médicos no es una excepción. A continuación, le mostramos las maneras en que un pequeño porcentaje de personas puede causar problemas a los consumidores, a otros proveedores, a empresas de seguros médicos y a cualquier persona involucrada en la atención médica:

Fraude de parte de proveedores médicos

  • Facturar por servicios no prestados
  • Facturar por servicios “gratuitos”
  • Incluir erróneamente diagnósticos o procedimientos para maximizar los pagos
  • Exención de deducibles o copagos (cobros por separado, elevación de los códigos)
  • Sobreutilización de servicios
  • Pago de sobornos
  • Declaración falsa de fechas o descripción de servicios
  • Facturación de servicios no cubiertos como si fueran cubiertos
  • Proveedores elegibles que facturan servicios de proveedores no elegibles

Fraudes del suscriptor

  • “Prestar” su tarjeta de identificación a alguien que no tiene derecho a usarla
  • Inscribir en su contrato con BlueCross BlueShield of Tennessee a alguien no elegible para recibir cobertura
  • Alterar los montos cobrados en los formularios de reclamación en las recetas para medicamentos
  • Presentar reclamaciones falsas

Fraudes de personas no suscritas

  • Usar una tarjeta de identificación robada para recibir servicios médicos

Empleadores

  • Brindar información falsa de un grupo empleador o miembros del grupo

Empleados

  • Presentar reclamaciones falsas
  • Cambiar las direcciones de los suscriptores para interceptar los pagos
  • Suministro de datos falsos en las solicitudes

Agentes/Corredores de seguros

  • Falsificar los datos para la solicitud grupal
  • Sobornos

1. ¿Necesita ayuda con los costos?

Existe ayuda financiera disponible para reducir de manera significativa sus primas mensuales. Aprenda más sobre las opciones disponibles.

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2. ¿Cuál plan es el adecuado para mí?

Encontrar un seguro médico barato es más fácil de lo que se imagina. Estamos aquí para ayudarle a encontrar un plan ideal para usted

Cómo escoger un plan

3. ¿Cuáles son los cambios en los seguros médicos?

Obtenga más información sobre los requisitos de cobertura y cómo lo afectan los cambios en la industria de seguros médicos.

Aprenda más sobre los cambios

4. ¿Tiene preguntas?

¿Necesita ayuda para entender los cambios en la industria de seguros médicos o desea obtener más información sobre el plan ideal para usted y su familia?

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