BlueCross BlueShield of Tennessee Medical Policy Manual

Specialty Medications by Trade Name

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Abecma®

     

Abraxane®

     

Actemra®

     

Acthar® Gel - H.P.

     

Adakveo

     

Adcetris®

     

Adstiladrin®

     

Aduhelm™

     

Adzynma

     

Aldurazyme®

     

Alimta®

     

Alyglo™

     

Alymsys

     

Amondys 45™

     

Amtagvi

     

Amvuttra™

     

Anktiva®

     

Aphexda™

     

Aralast®-NP

     

Aranesp®

     

Arranon®

     

Asceniv™

     

Asparlas®

     
Aucatzyl®      

Avastin®

     

Avsola™

     

Avzivi®

     

Bavencio®

     

Beleodaq®

     

Belrapzo™

     

Bendeka®

     

Benlysta®

     

Beovu®

     

Beqvez™

     

Berinert®

     

Besponsav®

     

Bivigam®

     
Bizengri®      

Blincyto®

     

Botox®

     

Breyanzi®

     

Brineura®

     

Briumvi™

     

Byooviz™

     

Camcevi™

     

Carvyktil

     

Casgevy™

     

Cerezyme®

     

Cimerli™

     

Cimzia®

     

Cinqair®

     

Cinryze®

     

Columvi™

     

Cortrophin® Gel

     

Cosela™

     

Cosentyx®

     

Crysvita®

     

Cutaquig®

     

Cuvitruv®

     

Cyramza®

     

Danyelzav®

     

Darzalex®

     

Darzalex Faspro®

     
Datroway®  

Daxxify™

     

Durolane®

     

Dysport®

     

Elahere™

     

Elaprase®

     

Elelyso®

     

Elevidys®

     

Elfabrio®

     

Eligard®

     

Elrexfio™

     

Elzonris™

     

Empliciti™

     
Enjaymo™      

Epkinly™

     

Epogen®

     

Erbitux®

     

Euflexxa®

     

Evenity™

     

Evkeeza

     

Exondys 51™

     

Eylea®; Eylea®HD

     

Fabrazyme®

     

Fasenra®

     

Fensolvi®

     

Firazyr®

     

Firmagon®

     

Flebogamma® DIF

     

Flolan®

     

Folotyn®

     

Fulphila®

     

Fusilev®

     

Fyarro™

     

Fylnetra®

     

Gamifant™

     

Gammagard® S/D

     

Gammagard® Liquid

     

Gammaked®

     

Gammaplex®

     

Gamunex®-C

     

Gazyva®

     

Gel-One®

     

Gel-Syn™

     

GenVisc® 850

     

Givlaari™

     

Glassia®

     

H.P. Acthar® Gel

     

Haegarda®

     

Halaven®

     

Hemgenix®

     

Herceptin Hylecta™

     

Herceptin®

     
Hercessi™      
Herzuma®      

Hizentra®

     

HP Acthar Gel (repository corticotropin injection)

     

Hyalgan®

     

Hymovis®

     

HyQvia®

     
iDose TR®      

Ilaris®

     

Ilumya™

     

Iluvien®

     

Imdelltra™

     

Imfinzi®

     

Imjudo®

     

Imlygic™

     

Inflectra™

     

Istodax®

     
Ixempra®      

Izervay™

     

Jelmyto™

     

Jemperli®

     

Jevtana®

     

Kadcyla®

     

Kalbitor®

     

Kanjinti™

     

Kanuma

     

Keytruda®

     

Khapzory™

     

Kimmtrak®

     
Kisunla™      

Krystexxa®

     

Kymriah®

     

Kyprolis®

     

Lamzede®

     

Libtayo®

     

Lemtrada®

     

Lenmeldy™

     

Leqembi™

     

Leqvio®

     

Leukine®

     

Loqtorzi

     

Lucentis®

     

Lumizyme®

     

Lunsumio™

     

Lupron Depot®, Leuprolide Acetate Depot #1

     

Lupron Depot®, Leuprolide Acetate Depot #2

     

Lutrate Depot™

     

Luxturna®

     

Lyfgenia®

     

Margenza™

     

Mepsevii

     

Mircera®

     

Monjuvi

     

Monovisc®

     
MVASI®      

Mylotarg™

     

Myobloc®

     

Naglazyme®

     

Nexviazyme™

     

Neulasta®

     
Niktimvo™

Nplate®

     

Nulibry™

     

Nucala®

     

Nyvepria™

     

Ocrevus

     
Ocrevus Zunovo™      

Octagam® 5% / Octagam® 10%

     
Ogivri®      

Omvoh

     

Oncaspar®

     
Onivyde™      
Onpattro®      

Ontruzant®

     

Opdivo®

     
Opdivo Qvantig™      

Opdualag™

     

Orencia®

     

Orthovisc®

     

Oxlumo®

     

Ozurdex®

     

Padcev

     
Piasky®      

Pedmark®

     

Pemrydi RTU

     

Perjeta®

     

Phesgo

     

Polivy™

     

Pombiliti™

     

Poteligeo®

     

Privigen®

     

Procrit®

     

Prolastin®-C

     

Proleukin®

     

Prolia®

     

Provenge®

     

Qalsody™

     

Reblozyl®

     

Radicava®

     

Reclast®

     

Remicade®

     

Remodulin®

     

Renflexis®

     

Retacrit®

     

Rethymic®

     

Retisert®

     

Revcovi™

     

Riabni™ (Non-Oncology Indications)

     

Riabni™ (Oncology Indications)

     

Rituxan® (Non-Oncology Indications)

     

Rituxan® (Oncology Indications)

     

Rituxan Hycela®

     

Rivfloza™

     

Roctavian®

     

Rolvedon™

     

Ruconest®

     

Ruxience® (Non-Oncology Indications)

     

Ruxience® (Oncology Indications)

     

Rybrevant™

     

Rylaze™

     

Ryplazim®

     

Rystiggo®

     

Rytelo™

     

Sandostatin® LAR

     

Saphnelo™

     

Sarclisa®

     

Shingrix®

     

Signifor® LAR

     

Simponi Aria®

     

Skyrizi®

     

Skysona®

     

Soliris®

     

Somatuline® Depot

     

Spevigo®

     

Spinraza®

     

Stelara®

     

Stimufed®)

     

Supartz®/Supartz® FX

     

Supprelin® LA

     

Syfovre™

     

Sylvant®

     

Synagis®

     

Synojoynt

     

Synvisc®, Synvisc®-One

     

Takhzyro®

     

Talvey™

     

Tecartus™

     
Tecelra®      

Tecentriq®

     
Tecentriq Hybreza™      

Tecvayli™

     

Tegsedi™

     

Temodar®   

     

Tepezza®

     

Testopel®

     
Tevimbra™      

Tezspire™

     

Thyrogen®

     

Tivdak™

     

Tofidence™

     

Torisel®

     

Treanda®

     

Trelstar®

     

Triptodur®

     

TriVisc™

     
Trodelvy™      

Trogarzo™

     

Trazimera

     

Triptodur®

     
Tremfya®      

Truxima® (Non-Oncology Indications)

     

Truxima® (Oncology Indications)

     

Tysabri®

     

Udenyca®

     

Ultomiris®

     

Vabysmo™

     

Vectibix®

     

Veklury®

     

Velcade®

     

Veletri®

     

Veopoz®

     

Viltepso

     

Vidaza®

     

Vimizim®

     

Visco-3®

     

Visudyne®

     

Vivimusta™

     

Vpriv®

     

Vyepti®

     

Vyjuvek™

     
Vyloy®      

Vyondys

     

Vyvgart™

     

Vyvgart®Hytrulo

     

Vyxeos®

     

WinrevairI™

     
Wezlana™      

Xembify®

     

Xenpozyme™

     

Xeomin®

     

Xgeva®

     

Xiaflex®

     

Xipere®

     

Xolair®

     

Yervoy®

     

Yescarta™

     
Yimmugo®      

Yondelis®

     

Yutiq®

     

Zaltrap®

     

Zemaira®

     

Ziextenzo™

     
Ziihera®      

Zirabev™

     

Zoladex®

     

Zometa®

     

Zolgensma®

     

Zynlonta™

     

Zynteglo®

     

Zynyz™