BlueCross BlueShield of Tennessee Medical Policy Manual

Specialty Medications by Trade Name

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Abecma®

       

Abraxane®

       

Actemra®

       

Acthar® Gel - H.P.

       

Adakveo

       

Adcetris®

       

Adstiladrin®

       

Aduhelm™

       

Adzynma

       

Aldurazyme®

       

Alimta®

       

Alyglo™

       

Alymsys

       

Amondys 45™

       

Amtagvi

       

Amvuttra™

       

Anktiva®

       

Aphexda™

       

Aralast®-NP

       

Aranesp®

       

Arranon®

       

Asceniv™

       

Asparlas®

       
Aucatzyl®        

Avastin®

       

Avsola™

       

Avzivi®

       

Bavencio®

       

Beleodaq®

       

Belrapzo™

       

Bendeka®

       

Benlysta®

       

Beovu®

       

Beqvez™

       

Berinert®

       

Besponsav®

       

Bivigam®

       
Bizengri®        

Blincyto®

       

Botox®

       

Breyanzi®

       

Brineura®

       

Briumvi™

       

Byooviz™

       

Camcevi™

       

Carvyktil

       

Casgevy™

       

Cerezyme®

       

Cimerli™

       

Cimzia®

       

Cinqair®

       

Cinryze®

       

Columvi™

       

Cortrophin® Gel

       

Cosela™

       

Cosentyx®

       

Crysvita®

       

Cutaquig®

       

Cuvitruv®

       

Cyramza®

       

Danyelzav®

       

Darzalex®

       

Darzalex Faspro®

       
Datroway®  

Daxxify™

       

Durolane®

       

Dysport®

       

Elahere™

       

Elaprase®

       

Elelyso®

       

Elevidys®

       

Elfabrio®

       

Eligard®

       

Elrexfio™

       

Elzonris™

       

Empliciti™

       
Enjaymo™        

Epkinly™

       

Epogen®

       

Erbitux®

       

Euflexxa®

       

Evenity™

       

Evkeeza

       

Exondys 51™

       

Eylea®; Eylea®HD

       

Fabrazyme®

       

Fasenra®

       

Fensolvi®

       

Firazyr®

       

Firmagon®

       

Flebogamma® DIF

       

Flolan®

       

Folotyn®

       

Fulphila®

       

Fusilev®

       

Fyarro™

       

Fylnetra®

       

Gamifant™

       

Gammagard® S/D

       

Gammagard® Liquid

       

Gammaked®

       

Gammaplex®

       

Gamunex®-C

       

Gazyva®

       

Gel-One®

       

Gel-Syn™

       

GenVisc® 850

       

Givlaari™

       

Glassia®

       

H.P. Acthar® Gel

       

Haegarda®

       

Halaven®

       

Hemgenix®

       

Herceptin Hylecta™

       

Herceptin®

       
Hercessi™        
Herzuma®        

Hizentra®

       

HP Acthar Gel (repository corticotropin injection)

       

Hyalgan®

       

Hymovis®

       

HyQvia®

       
iDose TR®        

Ilaris®

       

Ilumya™

       

Iluvien®

       

Imdelltra™

       

Imfinzi®

       

Imjudo®

       

Imlygic™

       

Inflectra™

       

Istodax®

       
Ixempra®        

Izervay™

       

Jelmyto™

       

Jemperli®

       

Jevtana®

       

Kadcyla®

       

Kalbitor®

       

Kanjinti™

       

Kanuma

       

Keytruda®

       

Khapzory™

       

Kimmtrak®

       
Kisunla™        

Krystexxa®

       

Kymriah®

       

Kyprolis®

       

Lamzede®

       

Libtayo®

       

Lemtrada®

       

Lenmeldy™

       

Leqembi™

       

Leqvio®

       

Leukine®

       

Loqtorzi

       

Lucentis®

       

Lumizyme®

       

Lunsumio™

       

Lupron Depot®, Leuprolide Acetate Depot #1

       

Lupron Depot®, Leuprolide Acetate Depot #2

       

Lutrate Depot™

       

Luxturna®

       

Lyfgenia®

       

Margenza™

       

Mepsevii

       

Mircera®

       

Monjuvi

       

Monovisc®

       
MVASI®        

Mylotarg™

       

Myobloc®

       

Naglazyme®

       

Nexviazyme™

       

Neulasta®

       
Niktimvo™

Nplate®

       

Nulibry™

       

Nucala®

       

Nyvepria™

       

Ocrevus

       
Ocrevus Zunovo™        

Octagam® 5% / Octagam® 10%

       
Ogivri®        

Omvoh

       

Oncaspar®

       
Onivyde™        
Onpattro®        

Ontruzant®

       

Opdivo®

       
Opdivo Qvantig™        

Opdualag™

       

Orencia®

       

Orthovisc®

       

Osenvelt®

       
Otulfi™        

Oxlumo®

       

Ozurdex®

       

Padcev

       
Piasky®        

Pedmark®

       

Pemrydi RTU

       

Perjeta®

       

Phesgo

       

Polivy™

       

Pombiliti™

       

Poteligeo®

       

Privigen®

       

Procrit®

       

Prolastin®-C

       

Proleukin®

       

Prolia®

       

Provenge®

       
Pyzchiva™        

Qalsody™

       

Reblozyl®

       

Radicava®

       

Reclast®

       

Remicade®

       

Remodulin®

       

Renflexis®

       

Retacrit®

       

Rethymic®

       

Retisert®

       

Revcovi™

       

Riabni™ (Non-Oncology Indications)

       

Riabni™ (Oncology Indications)

       

Rituxan® (Non-Oncology Indications)

       

Rituxan® (Oncology Indications)

       

Rituxan Hycela®

       

Rivfloza™

       

Roctavian®

       

Rolvedon™

       

Ruconest®

       

Ruxience® (Non-Oncology Indications)

       

Ruxience® (Oncology Indications)

       

Rybrevant™

       

Rylaze™

       
Ryoncil®        

Ryplazim®

       

Rystiggo®

       

Rytelo™

       

Sandostatin® LAR

       

Saphnelo™

       

Sarclisa®

       
Selarsdi™        

Shingrix®

       

Signifor® LAR

       

Simponi Aria®

       

Skyrizi®

       

Skysona®

       

Soliris®

       

Somatuline® Depot

       

Spevigo®

       

Spinraza®

       

Stelara®

       
Steqeyma™        

Stimufed®)

       

Supartz®/Supartz® FX

       

Supprelin® LA

       

Syfovre™

       

Sylvant®

       

Synagis®

       

Synojoynt

       

Synvisc®, Synvisc®-One

       

Takhzyro®

       

Talvey™

       

Tecartus™

       
Tecelra®        

Tecentriq®

       
Tecentriq Hybreza™        

Tecvayli™

       

Tegsedi™

       

Temodar®   

       

Tepezza®

       

Testopel®

       
Tevimbra™        

Tezspire™

       

Thyrogen®

       

Tivdak™

       

Tofidence™

       

Torisel®

       

Treanda®

       

Trelstar®

       

Triptodur®

       

TriVisc™

       
Trodelvy™        

Trogarzo™

       

Trazimera

       

Triptodur®

       
Tremfya®        

Truxima® (Non-Oncology Indications)

       

Truxima® (Oncology Indications)

       

Tysabri®

       

Udenyca®

       

Ultomiris®

       

Vabysmo™

       

Vectibix®

       

Veklury®

       

Velcade®

       

Veletri®

       

Veopoz®

       

Viltepso

       

Vidaza®

       

Vimizim®

       

Visco-3®

       

Visudyne®

       

Vivimusta™

       

Vpriv®

       

Vyepti®

       

Vyjuvek™

       
Vyloy®        

Vyondys

       

Vyvgart™

       

Vyvgart®Hytrulo

       

Vyxeos®

       

WinrevairI™

       
Wezlana™        

Wyost®

       

Xbryk™

       

Xembify®

       

Xenpozyme™

       

Xeomin®

       

Xgeva®

       

Xiaflex®

       

Xipere®

       

Xolair®

       

Yervoy®

       

Yescarta™

       
Yesintek™        
Yimmugo®        

Yondelis®

       

Yutiq®

       

Zaltrap®

       

Zemaira®

       

Ziextenzo™

       
Ziihera®        

Zirabev™

       

Zoladex®

       

Zometa®

       

Zolgensma®

       

Zynlonta™

       

Zynteglo®

       

Zynyz™